Pericolul tacut din spitale. Daca nu iesim din minciuna, nu stim cu ce luptam: "Este doar varful aisbergului" Interviu

Nu vom gasi o solutie pentru infectiile intraspitalicesti decat dupa ce vom recunoaste pe deplin fenomenul si il vom cunoaste la dimensiunea reala, mult subraportata in acest moment, atat cu intentie, cat si din nestiinta, sustine prof. univ. Alexandru Rafila, seful laboratorului de microbiologie din cadrul Institutului National de Boli Infectioase "Matei Bals".

Totodata, conf. univ Gabriel Popescu, medic primar infectionist, atrage atentia ca infectii intraspitalicesti exista si in cel mai curat spital, insa germenii din spitalele noastre sunt mai rezistenti la antibiotice.

Intr-un interviu comun acordat Ziare.com, prof. Rafila si conf. Popescu au explicat mecanismul producerii infectiilor nosocomiale, cum pot contribui pacientii insisi la limitarea lor, care sunt problemele din spitale, dar si ce masuri ar trebui luate pentru diminuarea fonomenului: "este doar varful aisbergului si ca sa-l controlam pe el trebuie sa aducem in atentie si restul".

Ranitii de la Colectiv rapusi aici de infectiile intraspitalicesti ar fi scapat daca erau trimisi mai repede in strainatate?

A. Rafila: Nu stim daca riscul era mai mare sau mic, pentru ca in Romania cifrele in privinta acestor infectii nu sunt credibile si, pe de alta parte, transferul lor nu era posibil decat dupa stabilizare.

G. Popescu: Elementul obiectiv este ca germenii nostri sunt mai rezistenti la antibiotice decat altii. Adica de infectat se puteau infecta oriunde, dar la noi, si din cauza consumului foarte mare de antibiotice, inclusiv de antibiotice de rezerva, germenii sunt mult mai rezistenti si raman mai putine alternative terapeutice eficiente.

Vorbiti despre cifre necredibile. Cat de grava credeti ca este subraportarea?

A.Rafila: Avem banuieli puternice, nu avem inca certitudini. Pe raportarile existente, noi avem cu 10 de pana la 20 de ori mai putine infectii asociate ingrijirilor medicale fata de restul tarilor UE. Nu poate fi adevarat, pentru ca in mod cert nu beneficiem de infrastructura superioara, nu avem foarte mult personal medical, iar consumul de antibiotice e foarte mare.

Dar trebuie vazut cat din necunoasterea fenomenului e generata de refuzul recunoasterii acestor infectii, deci o zona administrativa, intentionata, si cat de incapacitatea sistemului de a identifica si raporta rapid infectiile, deci o zona medicala, unde doar dorinta nu e suficienta.

G. Popescu: In 2012, Romania a participat la un studiu european de prevalenta de moment - intr-o singura zi in aproape toate statele UE s-a cuantificat intr-un esantion de spitale cati dintre pacientii internati aveau infectii nosocomiale. Noi am participat cu 10 spitale si a rezultat un procent de 2,8%. Ulterior, s-a facut o revalidare si s-a ajuns la 5,3-5,5%, o situatie probabil apropiata de cea reala.

Oficial, raportam infectii la un nivel de 0,2-0,3% din numarul pacientilor externati, cand media europeana inregistrata in ultimul deceniu in UE este de 5,5-7%. Si cum OMS a constatat ca infectiile sunt de 2-3 ori mai frecvente in statele cu capacitate economica mai redusa, chiar nu vad cum am putea sa fim noi cu atat de mult sub media europeana.

De unde apar germenii in spital? Mizeria e de vina?

G.Popescu: Poti sa ai un spital extrem de curat si tot nu vei aduce la zero infectiile nosocomiale, pentru ca exista incarcatura cu care vine pacientul, care este colonizat cu germeni; dintre acestia, in urma tratamentului antibiotic, se pot selecta bacterii cu rezistenta la antibiotice.

In plus, exista germenii care persista in spital si dupa externarea unui pacient ce fusese infectat sau colonizat cu acestia, uneori perioade de mai multe saptamani, cum este cazul cu sporii de Clostridium difficile.

A.Rafila: Principalul vehicul de raspandire a microbilor in spitale sunt mainile. Iar problema e in primul rand una de mentalitate si la pacienti, dar si la personalul medical, pornind de la lucruri simple.

Multi pacienti nu stiu sa utilizeze facilitatile spitalului si ma refer inclusiv la chestiuni de baza in materie de igiena, nu avem suficient personal, care sa-i invete, si trebuie vazut daca acest personal cunoaste si aplica la randul sau regulile igienico-sanitare care trebuie respectate intr-un spital.

Apoi, e vorba de proceduri specifice, precautiunile universale, care trebuie cunoscute de tot personalul medical: cand vine in contact cu pacientul, trebuie sa se comporte ca si cum acesta ar avea o infectie si sa previna raspandirea ei prin toate mijloacele.

Deci imi spuneti ca germenii pot fi adusi din afara spitalului si isi cresc rezistenta la antibiotice in spital.

G.Popescu: Da. In spital oamenii vin in contact cu germeni cu rezistenta mai mare la antibiotice, pentru ca acestea sunt folosite mai mult in spitale decat in afara lor. Iar in masura in care apararea antiinfectioasa a bolnavului este mai redusa, el poate face mai usor infectii in momentul expunerii la bacterii.

Tratamentele imunosupresoare, interventiile chirurgicale, orice manevra invaziva sunt favorizante ale infectiilor. Deci, daca pacientul cu o aparare mai redusa intra in contact cu germeni mai rezistenti, rezulta infectii mai grave.

Spuneati ca unele infectii nosocomiale sunt ascunse cu buna stiinta. De ce?

A.Rafila: Pe de-o parte, multa vreme infectiile intraspitalicesti reprezentau un criteriu de performanta a managerului. Apoi e vorba despre mediatizarea negativa a acestor situatii, ca si cum ar fi automat culpe medicale. Uneori sunt, dar de cele mai multe ori nu sunt.

Daca vom cauta mereu numai vinovati pentru infectii, fara sa intelegem ca riscul exista si in conditii foarte bune (spitale noi, perfect curate, cu personal instruit suficient), nu vom face decat sa descurajam raportarea.

Dimpotriva, o putem incuraja, introducand un prag minimal acceptabil de infectii raportate, sigur in functie de tipul de spital. De exemplu, e normal ca in cazul unui spital de arsi, procentul sa fie mai mare.

In cazul infectiilor care pur si simplu nu sunt descoperite, avem si o problema la nivelul laboratoarelor?

A.Rafila: Multe spitale nu au laborator propriu, ceea ce pune inclusiv probleme de rapiditate a prelucrarii probelor. Apoi, e vorba de calitatea reactivilor, cel mai frecvent utilizat fiind mediul de cultura. Toate arata la fel, dar nu au aceleasi calitati, si de aceea calitatea lor ar trebui verificata periodic de laboratoare cu ajutorul tulpinilor de control. Daca folosesc medii de cultura pe care nu creste nimic, nu voi izola nimic si pot considera ca nu exista probleme sau infectii intraspitalicesti.

Sigur ca toata lumea are un control extern de calitate, dar e facut o data la 3 luni si uneori discutabil sub aspectul rezultatelor si al eficacitatii.

Apoi, personalul trebuie instruit cum sa recolteze, sa transporte si sa sa prelucreze produsul. Va dau un exemplu: noi pentru hemoculturi folosim flacoane standardizate si de la un spital partener le-am primit inapoi cu leucoplast lipit exact peste codul de bare, care citeste identitatea pacientului. Asta spune ceva.

Ar trebui sa revenim la specialitatea de microbiologie, care a existat pana in 1994 si care in mod ciudat s-a contopit cu alte specialitati de laborator. Peste tot in UE exista aceasta specialitate individuala, denumita microbiologie medicala sau clinica.

Infectiile acestea sunt in mare majoritate letale?

A.Rafila: Dimpotriva. Infectiile nosocomiale cu potential letal, ca in cazul pacientilor cu arsuri extinse, despre care se vorbeste cel mai mult, sunt relativ putine, pentru ca si numarul de pacienti cu asemenea leziuni e, din fericire, mic. Cele mai multe asemenea infectii, desi nu sunt banale si sunt mai greu de tratat, nu sunt letale. Pot fi infectii cutanate, infectii de plaga, infectii urinare.

Interesul mediatic de acum nu cred ca e generat de fenomenul in sine, ci de aceste cateva infectii foarte grave suferite de pacienti care au suferit o nenorocire. Ei reprezinta, insa, doar varful aisbergului si ca sa-l controlam pe el trebuie sa aducem in atentie si restul, provocat uneori de aceleasi cauze.

Cum controlam aceste infectii?

A.Rafila: Nu exista o solutie minune in baza careia sa te angajezi sa elimini infectiile nosocomiale intr-o saptamana, o luna sau un an. Cand vom spune ca le-am eradicat, vom minti foarte mult. Fenomenul trebuie cunoscut, recunoscut si apoi luate masuri, unele implementabile pe termen scurt, altele insa pe termen mediu si lung.

In primul rand, rapid, trebuie sa aducem la suprafata fenomenul prin imbunatirea capacitatii de diagnostic, imbunatatirea supravegherii in spitale si aplicarea protocoalelor de terapie antibiotica, prin crearea echipelor mixte: microbiolog, epidemiolog, infectionist, la care se poate adauga si farmacistul clinician, dupa cum l-am auzit spunand si pe noul ministru al Sanatatii.

G.Popescu: Trebuie schimbata intreaga filosofie. In fiecare spital trebuie sa existe medic specialist in boli infectioase, nu sa duci pacientul la spitalul de boli infectioase. Se stie ca intre 30 si 50% din prescrierile de antibiotice sunt exagerate. Cine sa le limiteze daca nu medicul de boli infectioase?

Exista doua directii majore de urmat: pe de-o parte, masuri de limitare a transmiterii de bacterii de la un pacient la altul, pe de alta parte, utilizarea judicioasa a antibioticelor prin reducerea prescrierilor care nu sunt necesare si folosirea antibioticelor potrivite.

Cum limitam transmiterea?

G. Popescu: Dincolo de masurile de igiena, de purtarea echipamentului de catre personalul medical si de catre vizitatori, de dezinfectia mediului si a echipamentelor medicale, pacientii insisi pot avea un rol foarte important.

Pacientul trebuie sa devina un partener rational de dialog cu medicul, nu doar un factor de presiune in sensul unei decizii neconforme cu realitatea medicala. Trebuie sa puna toate intrebarile pe care le considera necesare in privinta tratamentului, dar si sa comunice orice simptom. Apar scaune diareice dupa internare, un semn neplacut la locul unei incizii? Aceste manifestari trebuie imediat semnalate.

Si este foarte importanta identificarea nu numai a celor infectati, ci si a purtatorilor de gemeni rezistenti fara semne de boala, care ar trebui grupati si ei ca si cei infectati in saloane separate si ingrijiti de personal care nu intra in contact cu alti pacienti.

Permit spitalele romanesti asemenea masuri speciale de izolare?

A.Rafila: Nu. Mai ales cele vechi nu sunt gandite pentru asa ceva.

Deci nu ar fi necesara dezactivarea unor spitale complet depasite? Si nu ma refer doar la cele care nu corespund arhitectural exigentelor moderne, ci si la cele in care bacteriile au intrat in tencuiala, in aparate.

A.Rafila: Ar fi, dar asta se face doar intr-un plan de 10-20 de ani. Putem sa le inchidem maine pe toate? Putem inchide scolile fara autorizatie? Orice societate trebuie sa functioneze cu resursele pe care le are si sa isi stabileasca prioritatile pe 10-20 de ani, in care nu doar sa faca studii de fezabilitate care sa se soldeze doar cu alte studii de fezabilitate peste cativa ani, ci sa le si implementeze.

Da, poti sa dai jos tencuiala, dar nu stiu daca intotdeauna merita sa faci o renovare profunda a unui spital, daca el nu poate fi transformat din punct de vedere arhitectural intr-unul modern.

Unele dintre cele recent modernizate au de exemplu usi si holuri foarte mici care nu permit transportul pacientului cu propriul pat, asa cum este ideal inclusiv pentru a diminua riscul de infectie nosocomiala.

Asadar, e nevoie de plan major de investitii pe 10-20 de ani cu spitale regionale, spitale judetene noi, dar care sa plece de la evaluarea nevoii de servicii medicale si de la necesitatea dezvoltarii serviciilor ambulatorii de specialitate.

Dragoș Pîslaru, co-președinte REPER, despre schimbarea lui Cîrstoiu cu Firea și Burduja: "Mafia patronată de comasaţi şi-a arătat faţa"

Copreşedintele partidului REPER, Dragoş Pîslaru, a declarat că, prin retragerea candidaturii medicului Cătălin Cîrstoiu la Primăria Capitalei de către coaliţie, „mafia patronată de...

Ciucă: Sebastian Burduja va convinge "un segment de electoral nehotărât" în cursa pentru Primăria Capitalei

Preşedintele PNL, Nicolae Ciucă, a declarat, marţi, 23 aprilie, că Sebastian Burduja, candidatul liberal pentru Primăria Capitalei, este opţiunea care dă speranţe celor care nu s-au...